Akut koronária szindróma
Szív-És Érrendszeri Betegségek

Akut koronária szindróma

Ez a cikk a Orvosi szakemberek

A szakmai referencia cikkek az egészségügyi szakemberek számára készültek. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az európai iránymutatások alapján. Talán megtalálhatja a Akut koronária szindróma a cikk hasznosabb, vagy a másikunk egyikének egészségügyi cikkek.

Akut koronária szindróma

  • Járványtan
  • Bemutatás
  • A lehetséges akut coronaria szindróma értékelése
  • Megkülönböztető diagnózis
  • Laboratóriumi vizsgálatok eredményei
  • Kockázatértékelés
  • vezetés
  • szövődmények
  • Prognózis
  • Megelőzés

Az akut koszorúér-szindróma (ACS) orvosi vészhelyzet, és azonnali kórházi felvételt igényel. Az ACS-t főként a felvételi EKG és a soros szív-troponin szintek eredményei alapján osztályozzák.[1] Az ACS számos akut miokardiális ischaemiás állapotra utal, amelyek a következők:[2]

  • ST-emelkedés ACS (STE-ACS): akut mellkasi fájdalom és tartós (> 20 perc) ST-szegmens emelkedés. Ezen betegek többsége ST-emelkedésű szívizominfarktust (STEMI) fog kifejleszteni.
  • Nem ST-emelkedés ACS (NSTE-ACS): akut mellkasi fájdalomban szenvedő betegek, de nem tartós ST-szegmensemelkedés nélkül. Az EKG tartós vagy átmeneti ST-szegmens depressziót vagy T-hullám inverziót, lapos T hullámokat, T hullámok pszeudo-normalizálását vagy EKG-változásokat nem mutat a prezentáció során. Az NSTE-ACS tovább oszlik:
    • Instabil angina: normál troponin szint.
    • Nem ST-emelkedésű szívinfarktus (NSTEMI): a troponin szint emelkedése.

Ez a cikk elsősorban az instabil anginára és az NSTEMI-re vonatkozik. A STEMI-t a különálló akut miokardiális infarktus, az akut miokardiális infarktus kezelése, az akut miokardiális infarktus szövődményei és a hátsó myocardialis infarktus cikkek tárgyalják. Van is egy különálló stabil angolszász cikk.

Járványtan

Lásd még a koszorúér-betegség cikkének külön epidemiológiáját.

  • Az NSTEMI diagnózisát nehezebb megállapítani, mint a STEMI-t, és ennek a prevalenciája nehezebb megbecsülni.[2]
  • A szívkoszorúér-betegség az Egyesült Királyságban az egyetlen legnagyobb halálok, valamint a korai halálozás fő oka.[3]

Kockázati tényezők

  • Az ateroszklerózis nem módosítható kockázati tényezői: növekvő kor, férfi, családi anamnézis koraszületi szívbetegség, korai menopauza.
  • Az atherosclerosis módosítható kockázati tényezői: dohányzás, cukorbetegség (és csökkent glükóz tolerancia), magas vérnyomás, diszlipidémia (emelt alacsony sűrűségű lipoprotein (LDL) koleszterin, csökkent magas sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin), elhízás, fizikai inaktivitás.
  • A fiatalabb betegeknél nem atherosclerotikus okokat mérlegelünk, vagy ha nincs bizonyíték az ateroszklerózisra: koronária-embolió olyan forrásokból, mint a fertőzött szívszelep, a vaszkulitisz-szekunder másodlagos szívkoszorúér-elzáródás, a koszorúér-görcs, a kokainhasználat, a veleszületett koszorúér-rendellenességek, a koszorúér-trauma, a fokozott oxigén követelmény (pl. hyperthyreosis) vagy csökkent oxigénellátás (pl. súlyos anaemia).

Bemutatás

  • Az instabil angina és az NSTEMI megjelenése megkülönböztethetetlen lehet, és nem különbözik az akut STEMI-től. Az NSTE-ACS többféle módon is megjelenhet, többek között:[2]
    • Hosszabb ideig tartó (20 percnél hosszabb) angina fájdalom nyugalomban.
    • Új kezdeti angina a napi tevékenységek korlátozásával.
    • A korábban stabil angina nemrégiben destabilizálódása, mérsékelt vagy súlyos napi korlátozásokkal.
    • A myocardialis infarktus angina.
  • A mellkasi fájdalom izzadással, hányingerrel, hányással, fáradtsággal, légszomjjal és szívdobogással járhat.
  • Egyes betegek, különösen az idősek és a cukorbetegek, nem rendelkezhetnek mellkasi fájdalommal. Egyes etnikai csoportok betegei is atipikus fájdalommal rendelkezhetnek.
  • A fizikai vizsgálat a szívműködés és a keringési stabilitás értékelésére és a fontos differenciáldiagnózisok kizárására összpontosít.

A lehetséges akut coronaria szindróma értékelése[4]

Lásd még az Elsődleges ápolási cikkben bemutatott különálló szív-mellkasi fájdalmat.

  • Figyelembe kell venni a fájdalmat, a szív- és érrendszeri kockázati tényezőket, a koszorúér-betegség előzményeit és a korábbi kezeléseket, valamint a mellkasi fájdalomra vonatkozó korábbi vizsgálatokat.
  • Az ACS-t jelző tünetek a következők:
    • 15 percnél hosszabb fájdalom a mellkasban és / vagy más területeken (pl. Karok, hát vagy állkapocs).
    • Mellkasi fájdalom, hányinger és hányás, jelentős izzadás és / vagy légszomj, vagy haemodinamikai instabilitás.
    • Új, mellkasi fájdalom, vagy a stabil angina hirtelen romlása, és a visszatérő fájdalom gyakran előfordul, kevés erőfeszítéssel vagy anélkül, gyakran 15 percnél hosszabb ideig.
  • A gliceril-trinitrátra (GTN) adott válasz nem alkalmazható a diagnózis felállításához, és a tüneteket nem szabad másképp értékelni a férfiak és nők vagy a különböző etnikai csoportok között.

Megkülönböztető diagnózis

Lásd még a különálló mellkasi fájdalom cikket.

  • Szív-érrendszer: akut perikarditis, myocarditis, aorta stenosis, aorta disszekció, pulmonalis embolia.
  • Légzés: tüdőgyulladás, pneumothorax.
  • Emésztőrendszer: nyelőcső spazmus, gyomor-nyelőcső reflux betegség, akut gastritis, kolecisztitis, akut pancreatitis.
  • Izom-csontrendszeri fájdalom.

Laboratóriumi vizsgálatok eredményei

Elengedhetetlen, hogy kizárjuk az olyan ST-magasságú szívizominfarktust, amelyre azonnali trombolízist jeleznek.

  • 12-ös EKG:
    • A szív alapjainak bemutatásához és a már meglévő szerkezeti vagy szívkoszorúér-betegség (pl. Bal kamrai hipertrófia, Q-hullámok) megerősítéséhez.
    • A normál vagy változatlan EKG nem zárja ki annak lehetőségét, hogy a mellkasi fájdalom ischaemiás eredetű.
    • Az angina epizódjaiban megfigyelhető változások közé tartoznak az átmeneti ST-szegmensek emelkedése (fix változások az akut infarktust jelzik).
    • Az instabil anginában (és nem Q hulláminfarktusban) az EKG jellemzően T-hullám inverziót vagy ST-szegmens depressziót mutat, azonban az EKG normális lehet, ha a fájdalom utolsó epizódja óta eltelt egy idő.
  • Szívenzimek:
    • Az első hat óra alatt a troponinok érzékenysége jobb, mint a CK-MB a miokardiális infarktus kimutatásához.
    • A troponin I és T az infarktus után három-hat órával a szérumban kimutathatóvá válik, 12-24 órás csúcs, és 14 napig emelt állapotban maradnak.
    • A troponinokat ezért általában a fájdalom megkezdése után hat és 12 órával tesztelik.
    • Az instabil anginában szenvedő betegeknél a kisebb troponin emelkedés azonosíthatja a későbbi szívbetegségek és a halál kockázatát veszélyeztető betegeket. A megnövekedett troponin szint a rövid távú és hosszú távú halálozási kockázat növekedését jelzi. A mellkasi fájdalommal és a megnövekedett troponin szinttel rendelkező betegeknél további vizsgálat céljából a kórházban kell maradniuk, beleértve a fekvőbetegséges angiogramot is.
  • Az FBC hasznos lehet anaemia gyanúja esetén, és az antikoagulánsok alkalmazásának alapvonalaként; vércukorszint, vesefunkció és elektrolitok, valamint TFT-k. CRP, mint az akut gyulladás markere.
  • Vér glükóz: a hiperglikémia gyakori az ACS-ben kórházba bevitt embereknél. Az ACS-be történő felvétel idején a hiperglikémia a rosszabb túlélés és a kórházban bekövetkezett szövődmények kockázatának erős előrejelzője, függetlenül attól, hogy a beteg cukorbetegségben van-e.[5]
  • Az echokardiográfia gyakran az ischaemia okozta falmozgási rendellenességeket mutatja. Hasznos lehet az ischaemia kiváltóanyagainak azonosításában - pl. A kamrai hipertrófia és a szelepbetegség.
  • A CXR ischaemia (pl. Tüdőödéma) szövődményeit mutathatja, vagy alternatív diagnózisokat tárhat fel - pl. Pneumothorax, aorta aneurizma.
  • A szívmágneses rezonancia (CMR) képalkotás hasznos lehet a funkció és a perfúzió értékelésére, valamint a hegszövet kimutatására. A CMR hasznos lehet az ACS kizárására vagy kimutatására, a myocardialis életképesség értékelésére és a myocarditis kimutatására.[2]
  • A koszorúér-angiográfia információt szolgáltat a koszorúér-betegség jelenlétéről és súlyosságáról, ezért az arany standard marad.[2]

Kockázatértékelés[6]

Amint az instabil angina vagy NSTEMI diagnosztizálása és az aszpirin és antitrombin terápia javasolt, a jövőbeni káros kardiovaszkuláris események egyéni kockázatát egy megállapított kockázati pontozási rendszerrel kell értékelni, amely hat hónapos halandóságot jelez. A kockázat az alábbiak szerint van meghatározva:

  • Alacsony: akár 3%.
  • Közbenső: 3% és legfeljebb 6%.
  • Magas: 6% felett.

A Nemzeti Egészségügyi és Egészségügyi Intézet (NICE) javasolja az akut szívbetegségek globális nyilvántartását (GRACE).[7]

A trombolízis a miokardiális infarktusban (TIMI) egy másik módszer az ACS-ben szenvedő betegek kockázatának felmérésére.[8]Más kockázati pontszámok potenciálisan hasznosak lehetnek.[9]

A kockázatok értékelésére a megállapított pontozási rendszerrel kapcsolatos tényezők közé tartoznak a következők:

  • Teljes klinikai kórtörténet, beleértve az életkorot, a korábbi szívinfarktust, a korábbi perkután coronaria intervenciót (PCI) vagy a koszorúér-bypass graftot (CABG).
  • Fizikai vizsgálat, beleértve a vérnyomást és a pulzusszámot.
  • 12-vezető pihenő EKG.
  • Vérvizsgálatok (mint például troponin I vagy T, kreatinin, glükóz és hemoglobin).

A kezelés megkezdése előtt és a kezelés minden szakaszában meg kell vizsgálni a vérzés kockázatát és a releváns komorbiditást. A magas vérzési kockázattal kapcsolatos tényezők közé tartozik az életkor előrehaladása, ismert vérzési szövődmények, vesekárosodás és alacsony testtömeg.

vezetés[6]

A kezelés magában foglalja az antitrombotikus kezelést, valamint a koszorúér-angiográfiát, amelyet adott esetben revaszkularizáció követ. Az NSTE-ACS-ben szenvedő betegek kezelése a fájdalom és a szorongás enyhítésére, az ischaemia megismétlődésének megelőzésére és az akut miokardiális infarktus előrehaladásának megelőzésére vagy korlátozására irányul.[1]

  • A konzervatív stratégiához képest egy invazív stratégia (PCI vagy CABG műtét) a refrakter angina csökkentett arányával és a rövidebb távú és a miokardiális infarktusban a hosszabb távú re-hospitalizációval jár együtt. Az invazív stratégia az eljárással kapcsolatos szívinfarktus kétszeresére, valamint a vérzés és az eljárási biomarker szivárgásának fokozott kockázatához kapcsolódik.[10]
  • A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy egy invazív stratégia különösen hasznos lehet azoknál, akiknél nagy a kockázata az ismétlődő eseményeknek.[10]
  • Az alacsony kockázatú betegek esetében azonban a konzervatív kezelés (a kezdeti intenzív kezelés, amelyet nem invazív kockázatértékelés követ, pl. Az EKG gyakorlása) ugyanolyan hatékony, mint a korai invazív kezelés.[11]

Egy gyanús ACS azonnal kezelése[4]

  • Sürgős kórházi felvétel megszervezése (telefon 999/112/911).
  • Újraélesztés, ha szükséges.
  • Fájdalomcsillapítás: GTN és / vagy intravénás opioid (opioidok elleni antiemetikum alkalmazása).
  • Egyszeri 300 mg aszpirin adag, kivéve, ha a személy allergiás.
  • Nyugodt 12-ös EKG - de nem késlelteti a kórházi átruházást.
  • Az oxigén telítettségének vizsgálata pulzoximetriával a kórházi felvétel előtt, ha lehetséges. Adjon oxigént, ha oxigéntelítettség van (SpO2) kevesebb, mint 94%, a légzőszervi elégtelenség veszélye nélkül; célja a SpO2 94-98% (88-92% a krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedők esetében).
  • Anti-trombocita és antikoaguláns terápia
    • Az iszkémiás EKG-változások vagy a szív-troponin emelkedése esetén az ACS-ben szenvedő betegeket azonnal mind az aszpirinnal (300 mg-os adag), mind a tikagrelorral (180 mg-os adag) kell kezelni.[3]
    • Fontolja meg a klopidogrél monoterápiát az aszpirin túlérzékenységben szenvedő betegeknél.
    • A klopidogrél kis dózisú aszpirinnel kombinálva az ACS-t követő 12 hónapig is alkalmazható.
    • A prasugrel az aszpirinnel kombinálva a NICE javasolja az atherothrombotikus események megelőzésére az ACS elsődleges vagy késleltetett PCI-vel rendelkező felnőtteknél.[12]
    • Az ACS-ben szenvedő felnőtteknél a kisgyermekes aszpirinnel kombinálva a 12 hónapos időtartamra ajánlott a tikagrelor kezelése.[3, 13]
      • STEMI, hogy a kardiológusok elsődleges PCI-vel fognak kezelni; vagy
      • NSTEMI; vagy
      • Belépés a kórházba instabil anginával.
    • Glikoprotein IIb / IIIa inhibitorok:
      • Vizsgáljuk meg az eptifibatidot vagy a tirofibánt a közepes vagy nagyobb kockázatú betegeknél, ha az angiográfia a felvételtől számított 96 órán belül megtörténik.
      • Vizsgálja meg az abciximab-ot a PCI-nek a közepes vagy nagyobb kockázatú betegeknél, akik már nem kapnak glikoprotein-gátlót (GPI).
    • Antitrombin-kezelés: az antikoagulánsokat használják az NSTE-ACS kezelésében a trombin-termelődés és / vagy -aktivitás gátlására, ezáltal csökkentve a trombusokkal kapcsolatos eseményeket.[2]
      • A magas vérzési kockázattal nem rendelkező betegek számára a fondaparinuxot ajánljuk, kivéve, ha az angiográfia a belépéstől számított 24 órán belül megtörténik. Ha az angiográfia a belépést követő 24 órán belül valószínűsíthető, a fondaparinux alternatívájaként nem frakcionált heparint kínál.
      • A magas vérzési kockázatú betegeknél gondosan mérlegelje az antitrombin választását és adagját.
      • 265 μmol / l feletti kreatininszintű betegeknél fontolja meg a nem frakcionált heparint, a véralvadási funkcióval módosított dózist.
      • Szisztémás, nem frakcionált heparint (50-100 egység / kg) ajánlunk a szív katéter laboratóriumában a fondaparinuxon szenvedő betegek számára, akik PCI-t végeznek.
      • A heparin és egy GPI kombinációjának alternatívájaként a bivalirudint közepes vagy nagyobb kockázatú betegeknél kell megvizsgálni, akik még nem kapnak GPI-t vagy fondaparinuxot, és a belépéstől számított 24 órán belül tervezik az angiográfiát.
      • A heparin és egy GPI kombinációjának alternatívájaként vegye figyelembe a bivalirudint olyan betegeknél, akik PCI-ben szenvednek, akik közepes vagy nagyobb kockázattal rendelkeznek, és amelyek még nincsenek GPI-n vagy fondaparinuxon.
  • revascularizáció:
    • Az NSTE-ACS-ben szenvedő betegeket a kardiovaszkuláris események kockázatának (a fentiekben leírt GRACE pontozási rendszer alkalmazásával) vizsgálata során kell értékelni. Ha közepes vagy magas kockázattal rendelkeznek, korai kórházi angiográfiát kell biztosítani a kórházban, esetleg GPIIb / IIIa inhibitorral.[3]
    • Ha a beteg alacsony kockázattal jár, de a tünetek megismétlődnek, koronária angiográfiát kell biztosítani.
    • A kezdeti kórházi kezelés során CABG-műtéten átesett NSTE-ACS-ben szenvedő betegek aránya körülbelül 10%. A bypass műtét előnye a legnagyobb, ha a betegeket az egyéni kockázattól függően több napos orvosi stabilizálás után lehet működtetni.[2]
  • Egyéb kezelések:
    • Nitrátok (szublingvális, orális vagy intravénás): a folyamatos fájdalom érdekében, amíg a véglegesebb eljárásokat várják, és leküzdhetik a szuper koszorúér-görcsöket.
    • A béta-blokkolók javítják az eredményt, és csökkenthetik a támadások súlyosságát és gyakoriságát.
    • A kalcium antagonistákat (pl. Diltiazem, verapamil) olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem tolerálják a béta-blokkolót, vagy a béta-blokkolók mellett alkalmazzák. A verapamilt nem szabad béta-blokkolóval kombinálni.
    • Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorok csökkentik a halandóságot, és akkor kell megkezdeni, ha a beteg beteget tart, kivéve, ha ellenjavallt.
    • A Cochrane-vizsgálat megállapította, hogy a statin-kezelés megkezdése az ACS-t követő 14 napon belül nem csökkenti a halált, a szívinfarktust vagy a stroke-ot legfeljebb négy hónapig; azonban az ACS után négy hónappal csökkenti az instabil angina előfordulását.[14]
    • hyperglykaemia:[5]
      • Az ACS-be kórházba bevitt betegeknél a hiperglikémiát a vércukorszint 11,0 mmol / l alatt tartása mellett kell kezelni, a hypoglykaemia elkerülése mellett. Figyelembe kell venni a vércukorszint rendszeres monitorozásával dózisfüggő inzulin infúziót.
      • Az ACS után és minden ismert diabétesz nélküli hiperglikémiás betegnek HbA1c-szintet kell vizsgálnia a kisülés előtt és az éhomi vércukorszintet legkorábban az ACS megjelenése után négy nappal.
    • A stabilizáció után másodlagos kockázatcsökkentő intézkedéseket kell végrehajtani. Ezek az intézkedések magukban foglalják a dohányzás leállítását, az aszpirin terápia folytatását, a hipertónia kezelését, ha jelen vannak, a sztatinok, az ACE-gátlók és a béta-blokkolók.[15] Ha a beteg orvosi kezeléssel stabilizálódott, akkor valószínűleg futópad edzés tesztelésen megy keresztül.

További irányítás

  • Az indukálható ischaemia kimutatásához és számszerűsítéséhez mérlegelni kell az ischaemiás vizsgálatot a mentesítés előtt olyan betegeknél, akiknek állapotát konzervatívan kezelték, és akiknek nincsenek koszorúér-angiográfiái.
  • A bal kamra funkcióját minden olyan beteg esetében meg kell vizsgálni, akik szívinfarktusban szenvedtek, és fontolja meg a bal kamrai funkció értékelését minden instabil angina betegben.
  • Kardiális rehabilitáció: rehabilitációs és mentesítési tervezés.
  • Másodlagos megelőzés: a kardiovaszkuláris kockázati tényezők kezelése az életmódváltozásokkal és a drogterápiával, amint azt jeleztük.

szövődmények

  • Akut miokardiális infarktus.
  • Kardiogén sokk.
  • Ischaemiás mitrális regurgitáció.
  • Supraventricularis ritmuszavarok: az ischaemia ritka szövődménye.
  • Ventrikuláris aritmiák: egyszerű és összetett koraszületi kamrai összehúzódások és nem tartós kamrai tachycardia
  • Atrioventrikuláris csomópont blokád: rendszerint átmeneti a reverzibilis ischaemia kialakulásakor (a kezelést a blokk helyzete és a hemodinamikai stabilitás vezérli).

Prognózis

Az NSTE-ACS-ben szenvedő betegeknél gyakori a visszatérő myocardialis ischaemia előfordulása, hasonló a hosszú távú kimenetelük a STEMI-val, és rosszabb kimenetelű, mint az instabil angina esetén.[6]

A kórházi halál és az újrainfarktus 5-10% -ot érinti. Az ischaemiás és antitrombotikus szerekkel végzett optimális kezelés ellenére az akut epizódot követő hónapban a betegek további 5-10% -ánál fordul elő halál és ismétlődő myocardialis infarktus. A rosszabb prognózishoz kapcsolódó tényezők a következők:[6]

  • Az életkor előrehaladása.
  • Az iszkémia EKG-változásainak jelenléte és súlyossága.
  • A myocardialis sérülés biomarkereinek emelkedésének mértéke (pl. Szérum troponin).
  • Bal kamrai diszfunkció, kardiogén sokk.
  • Megnövekedett szívritmus, aritmiák (kamrai fibrilláció, pitvarfibrilláció).
  • Vesekárosodás.
  • Diabetes mellitus.
  • Anémia.
  • Cerebrovascularis betegség, perifériás artériás betegség.

A magas kockázatú betegeknél az angiográfia elrendezésének késedelme a megnövekedett mortalitással és a kedvezőtlen kimenetelekkel jár.[16]

Megelőzés

Elsődleges kardiovaszkuláris betegségek megelőzése és kardiovaszkuláris kockázatértékelés:

  • Dohányzás megszűnése.
  • Diétás és edzési tanácsok.
  • Vérnyomás, hiperlipidémia és diabétesz kontroll.
  • A gyógyszerek, különösen az aszpirin megfelelősége.
  • Átfogó kockázatértékelés, beleértve a testmozgás tolerancia tesztet a magas kockázatú és a strukturális szívbetegségek azonosítására (pl. Bal kamrai hipertrófia, aorta stenosis).

Hasznosnak találta ezt az információt? Igen nem

Köszönjük, hogy elküldtünk egy kérdőíves e-mailt a preferenciáink megerősítésére.

További olvasmányok és referenciák

  • GRACE (az akut szívesemények globális nyilvántartása)

  • TIMI tanulmánycsoport

  • 2014 ESC / EACTS Iránymutatások a szívizom revaszkularizációjáról; Az Európai Kardiológiai Társaság és a Szív- és Toroksebészeti Európai Szövetség munkacsoportja (2014 augusztus)

  • Akut koszorúér-szindrómák (beleértve a szívizominfarktust); NICE minőségi szabvány, 2014. szeptember

  1. Peters RJ, Mehta S, Yusuf S; Akut koszorúér-szindrómák ST szegmensemelkedés nélkül. BMJ. 2007 június 16334 (7606): 1265-9.

  2. 2015 ESC iránymutatások az akut koszorúér-szindrómák kezelésére olyan betegeknél, akik nem tartós ST-szegmens emelkedést mutatnak; Európai Kardiológiai Társaság (2015. augusztus)

  3. Akut koronária szindróma; Skót Intercollegiate Guidelines Network - SIGN (2016)

  4. A közelmúltban kialakult mellkasi fájdalom; NICE klinikai útmutató (2010. március, frissítve 2016. november)

  5. Hyperglykaemia akut coronaria szindrómákban; NICE klinikai útmutató (2011. október)

  6. Az instabil angina és az NSTEMI; NICE klinikai útmutató (2010. március - utolsó frissítés: 2013. november)

  7. Az akut szív események globális nyilvántartása (GRACE) ACS kockázatmodell; Az eredmények kutatási központja

  8. TIMI kockázati pontszámok; Cardiology.org

  9. D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C és munkatársai; TIMI, GRACE és alternatív kockázati pontszámok az akut koronária szindrómákban: 40 derivációs vizsgálat meta-analízise 216,552 betegnél és 42 validációs vizsgálat 31.625 betegen. Contemp Clin Trials. 2012. máj. 33. (3): 507-14. doi: 10.1016 / j.cct.2012.01.001. Epub 2012 január 11.

  10. Hoenig MR, Aroney CN, Scott IA; Korai invazív versus konzervatív stratégiák az instabil angina és a nem ST-emelkedésű szívizominfarktusra a stent korszakban. Cochrane Database Syst Rev. 2010 2010. március 17. (3): CD004815. doi: 10.1002 / 14651858.CD004815.pub3.

  11. Conway Morris A, Caesar D, Gray S és mtsai; A TIMI kockázati pontossága pontosan veszélyezteti a megkülönböztetéstől mentes mellkasi fájdalmat mutató betegeket a sürgősségi osztálynak. Szív. 2006 szeptember (9): 1333-4.

  12. A prasugrel perkután koronária beavatkozással az akut koronária szindrómák kezelésére; NICE technológiai értékelési útmutató, 2014. július

  13. Tikagrelor akut koronária szindrómák kezelésére; NICE Technológiai Értékelési Útmutató, 2011. október

  14. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG és mtsai; Statinok az akut koronária szindrómában. Cochrane adatbázis Syst Rev. 2014 szeptember 19: CD006870. doi: 10,1002 / 14651858.CD006870.pub3.

  15. Cohen M, Diez JE, Levine GN, et al; Az akut koronária szindróma farmakoinvasiiv kezelése: a 2007-es ACC / AHA irányelvek beépítése: a CATH (szív katéterezés és antitrombotikus terápia a kórházban) Klinikai konszenzus panel jelentés - III. J Invazív Cardiol. 2007 december 19 (12): 525-38

  16. Swanson N, Montalescot G, Eagle KA, et al; Az angiográfia késleltetése és a magas kockázatú, nem ST-emelkedésű akut koszorúér-szindrómák megjelenését követő eredmények: az akut koronária események globális nyilvántartása. S Szív. 2009 Mar95 (3): 211-5. Epub 2008 szeptember 18.

A hátfájás a gyermekeknél

Mi a teendő, ha a gyermek nem tud aludni